Fiche client

Anamnèse :

Nom / Prénom :

Date de naissance : Age :

Date du questionnaire :

1 – Comment est votre état de santé général ?

Très bon – Bon – Moyen – Mauvais - Très mauvais

2 – Souffrez-vous d'une maladie ou d'un problème de santé chronique ?

◊ Oui. Si oui, précisez :

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Votre médecin a-t-il donné son accord pour cette séance ? Oui - Non

◊ Non.

◊ Je ne sais pas

3 –Êtes-vous limité(e) depuis au moins 6 mois, à cause d'un problème de santé, dans les activités que les gens font habituellement ?

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4 – Indiquez votre poids : ……………. kg et votre taille : ..….……. cm

5 – Avez-vous habituellement des difficultés pour vous déplacer ? Oui – Non

Si oui, précisez :

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6 – Portez-vous une prothèse ? Si oui, laquelle (auditive, hanche, pile pour le coeur)

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7 – Êtes-vous enceinte ? Oui - Non

Si oui : ◊ moins de trois mois ; ◊ plus de trois mois

8 – Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une quelconque dépendance (café, somnifère, alcool, drogue, cigarettes, autre) ? Oui - Non

Si oui, précisez :

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9 – Souffrez-vous de : (répondre par OUI ou NON)

Troubles du sommeil ?

Dépression ?

Anxiété ou troubles anxieux (ex : tachycardie) ?

Autres problèmes psychiques ? Précisez :

Migraines, maux de tête ?

Autres problèmes neurologiques ? Précisez :

Eczéma – Psoriasis – Acné ?

Mycoses cutanées (mains, pieds, ongles, cuir chevelu…) ?

Autres problèmes de peau ? Précisez :

Glaucome, hypertension oculaire ?

Autres problèmes oculaires ? Précisez :

Hyperthyroïdie, goitre, hypothyroïdie ou autres affections de la thyroïde ?

Précisez :

Diabète ?

Infection urinaire, cystite ?

Maladie de la prostate (adénome ou hypertrophie) ?

Trouble des règles ?

Troubles liés à la ménopause ?

Autres problèmes urinaires ou génitaux ? Précisez :

Sciatique, lumbago, douleurs lombaires ?

Hernie discale ?

Ostéoporose ?

Arthrose, rhumatisme ? Précisez la (ou les) localisation(s)

Autres problèmes concernant les os et articulations ? Précisez :

Crampes, brûlures, douleurs d'estomac ?

Hernie hiatale ?

Trouble chronique du transit intestinal (diarrhée, constipation, alternance diarrhée/constipation) ? Précisez :

Maladie du foie (hépatite, stéatose, kyste, cirrhose, …) ? Précisez :

Autres problèmes digestifs ? Précisez :

Problèmes ORL ? Précisez :

Problèmes pulmonaires ? Précisez :

Cancer ? Précisez la (les) localisation(s) :

Hypertension artérielle ?

Troubles du rythme, palpitations ?

Insuffisance cardiaque ?

AVC ? AIT ?

Autres problèmes cardio-vasculaires ? Précisez :

Artérite des membres inférieurs ?

Varices, ulcère variqueux ?

Hémorroïdes ?

Oedèmes ? Précisez :

Souffrez-vous d'une fracture quelconque ?

En cas de fracture ou de troubles graves de la circulation veineuse, le massage ne peut vous être administré. Dans d'autres cas de figure, un avis médical favorable sera demandé.

Signature :